Viktoria72.ru

Здоровье и Уход
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тестостерон и ожирение

Тестостерон и ожирение

В настоящее время представители различных медицинских специальностей проявляют большой интерес к изучению возрастного дефицита андрогенов у мужчин. Согласно определению, синдром дефицита тестостерона (СДТ) – это связанный с увеличением возраста мужчин синдром, проявляющийся клиническими симптомами и биохимическими признаками снижения уровня тестостерона (ниже референтных значений, характерных для молодых здоровых взрослых мужчин) [5]. Известно, что после 30-летнего рубежа у мужчин наблюдается постепенное (примерно на 1–3 % в год) снижение уровней общего и свободного тестостерона крови, способствующее повышению вероятности появления клинических признаков андрогеннего дефицита [3]. Сроки развития и выраженность симптомов зависят от индивидуальных особенностей секреции и метаболизма тестостерона, а также от строения андрогеновых рецепторов [2].

Одновременно с ростом частоты ожирения и МС у мужчин наблюдается прогрессивный рост заболеваемости сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а одним из общих патофизиологических механизмов объединяющих все вышеперечисленные заболевания, может выступать дефицит мужских половых гормонов (андрогенный дефицит), который, как и уролитиаз, сегодня претендует на роль нового важнейшего компонента МС у мужчин (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2012; A.T. Guay, 2007; I. Gorbachinsky et al., 2010; R.R. Kalyani, 2007; A.A. Yassin et al., 2008).

В исследовании The Tromso Study (2004) наглядно доказаны обратные связи между выраженностью ожирения и уровнем общего тестостерона крови у мужчин (J. Svartberg, D. von Mohlen, H. Schirmer et al., 2004).Ожирение и ИР / СД 2-го типа как ключевые компоненты МС находятся в достоверной патогенетической корреляции с андрогенным дефицитом и взаимно усугубляют клиническое течение друг друга, формируя своеобразный«порочный круг патогенеза» (A.T. Guay, 2007; P. Srikanthan, A.S. Karlamangla, 2011; A.M. Traish, F. Saad, 2009).

Такое патогенетически и клинически значимое взаимоотношение между уровнем общего тестостерона, инсулина и ожирением у мужчин называют «золотым правилом» современной мужской эндокринологии для урологов, так как урологи, хотят они того или нет, занимаются лечением патологии урогенитального тракта, являющегося как у мужчин, так и у женщин гормонозависимой структурно-функциональной системой (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2012).

Доказано, что дефицит тестостерона, определяющий наличие гипогонадизма, – мощный стимулирующий фактор роста висцеральных адипоцитов. Тестостерон, как эндогенный, так и экзогенный, снижает количество висцерального жира, воздействуя на специфичные андроген-рецепторы в адипоцитах и стимулируя аденилатциклазу, протеинкиназу А и гормонспецифическую липазу; в результате потенцируется липолиз и снижается количество жира в адипоцитах [4].

Увеличение ИМТ на 1 кг/м2 сопровождается падением концентрации тестостерона крови на 10 нг/дл [6]. Причинные взаимосвязи между абдоминальным ожирением и снижением уровня андрогенов обсуждаются [1]. Повышение метаболического клиренса [8] и ароматизации андрогенов в жировой ткани, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (TNF?, интерлейкин-1?), которые могут снижать секрецию лютеинизирующего гормона и гонадотропин-рилизинг гормона [7], рассматриваются в качестве возможных механизмов формирования андрогенного дефицита при ожирении.

Целью данной работы является изучение частоты клинических и лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин с ожирением.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 81 мужчин с ожирением разной степени и с избыточной массой тела. Возраст обследованных колебался от 25 до 50 лет

Критериями включения в исследования являлись: клиническая картина андрогенного дефицита, подтвержденная заполнением специального опросника по оценке андрогенного статуса мужчины (АМS); сумма баллов по опроснику была более 27 у всех пациентов; учитывали также значения свободного тестостерона.

Критериями исключения из исследования являлись: врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом (анорхизм, монорхизм, синдром Клайнфельтера, синдром Каллманна, пангипопитуитаризм), приобретенный первичный гипогонадизм (травмы, облучение), лекарственно-обусловленное снижение секреции тестостерона (глюкокортикоиды, антиандрогены, эстрогены), а также известные заболевания, приводящие к снижению секреции тестостерона (гипотиреоз, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза).

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр), определялись антропометрические показатели (рост, масса тела, индекс массы тела). Для оценки наличия и выраженности абдоминального ожирения проводилось измерение окружности талии, позволяющее оценить степень выраженности абдоминального ожирения, как одного из клинических проявлений андрогенного дефицита.

Кроме того, всем пациентам проводилось андрологическое обследование, заполнение специальных опросников, позволяющих оценить андрогенный статус (опросники AMS). Выяснялись наследственность и вредные привычки, а также собирался лекарственный анамнез. У всех пациентов проводилось гормональное обследование, главной целью которого было определение функции тестостерона.

Определение свободного тестостерона осуществлялось по номограмме, представленной A. Vermulen и соавт. и адаптированной M. Carruthers.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc., США, версия 10.0). Статистически значимыми считали различия при р

Ожирение у мужчин

Еще не так давно бытовало мнение, что избыточный вес – это досадное и неэстетичное неудобство, что лишний жир, отложенный в организме, не обязательно связан с гормональными сбоями в работе организма, а является лишь малопривлекательным свидетельством погрешностей диеты. На самом деле лишний вес, приводящий к ожирению, очень опасен, так как в большинстве случаев становится причиной возникновения многих серьезных заболеваний. Нет причин полагать, что переедание отразится только на внешнем виде. У здоровых людей, не имеющих больших проблем с массой тела, хронические болезни встречаются гораздо реже.

Абсолютное большинство врачей полагает, что ожирение способно привести к сахарному диабету, ухудшить сердечную деятельность и работу сосудов, а также обеспечить пациенту гипертонию и проблемы с суставами. Безусловно, лишний вес – причина снижения качества жизни, и эта проблема требует медицинского вмешательства, ведь жировая ткань – это не только подкожный слой, но и «подушка», которая нарастает на внутренних органах и затрудняет их полноценную работу.

Новые методики снижения веса и возвращения пациентов к полноценной жизни сейчас как никогда актуальны. Проблемы лишнего веса распространены по всему земному шару. Это не только беспокойство прекрасной половины человечества, которая всегда была озабочена своей фигурой. Теперь процент мужского населения, страдающего от ожирения, вырос, и уже можно говорить о масштабах эпидемии. Исследования показывают, что средняя продолжительность жизни у мужчин снижена по сравнению с женщинами на 8-12 лет. При этом избыточная масса тела у мужчин намного труднее поддается лечению, нежели у женщин. Развитие ожирения прогрессирует, в первую очередь приводя к угнетению работы сердца и сосудов. Традиционными методами избавиться от лишнего веса довольно трудно, на помощь должны прийти новые исследования и методы.

Читать еще:  Гипноз от ожирения

Каким образом можно диагностировать мужское ожирение?

Мужское здоровье напрямую зависит от уровня гормона тестостерона в его организме. Гормональные нарушения приводят к избыточному весу. Как же узнать, страдаете ли вы ожирением? Самый простой способ – определить окружность своей талии. Можно говорить об ожирении, если это число составляет 94 см. При больших значениях окружности талии уже не исключается диагноз нехватки тестостерона. Тестостерон – самый важный мужской половой гормон, ведь он отвечает не только за физическую силу и выносливость, но и за качество сексуальной жизни и социальное самоопределение.

Ожирение всегда является следствием дефицита мужских гормонов. А этот дефицит может негативно повлиять на общую картину лечения ожирения. Мышечная масса замещается жировой, что ведет к упадку сил, плохому настроению и самочувствию.

Современные исследования доказали, что у мужчин, страдающих ожирением, уровень тестостерона снижается. Например, в Норвегии специалисты занимались обследованием полных мужчин. Проводился простейший тест определения окружности талии, затем по анализу крови определялся уровень мужского гормона. У всех полутора тысяч пациентов с окружностью пояса около метра содержание тестостерона в организме оказалось заметно снижено.

Последствия лишнего веса у мужчин

  • Сердечно-сосудистые нарушения

Длительные сбои в работе сердца и сосудов могут привести к повышению артериального давления – т.н. артериальной гипертензии. Неспособность сердца стабильно прогонять кровь по кругам кровообращения ведет к сердечной недостаточности. При нарушениях в снабжении головного мозга кровью в острых случаях не исключен инсульт. А при инфаркте миокарда частично отмирает сердечная мышца, также возможны тромбоз и варикоз конечностей, что приводит к повреждению вен.

  • Опорно-двигательные

Ожирение может привести к остеохондрозу и сколиозу позвоночника, а также спровоцировать воспалительные процессы и суставные боли – то есть артриты.

  • Обменные

Инсулинонезависимый диабет (или сахарный диабет второго типа) также связан с ожирением, вследствие которого нарушается обмен углеводами в организме. Нарушение жирового обмена ведет к атеросклерозу и гиперлипидемии. Отложение солей в почках и суставах приводит к подагре.

  • Дыхательные

Ночной храп – еще одно из последствий лишнего веса. В сочетании с одышками и замедлением или остановками дыхания ночью (апное) он может быть также опасен.

  • Желудочно-кишечные

Камни, образующиеся в желчном пузыре, приводят к желчекаменной болезни.

  • Онкологические

У страдающих от ожирения повышается вероятность заболеть раком прямой кишки и предстательной железы.

Перечисленные выше последствия основных проблем лишнего веса говорят сами за себя, но мужчины, больные ожирением, рискуют заболеть еще и половой дисфункцией – к ней относятся снижение либидо (полового влечения) и нарушения эрекции.

С увеличением индекса массы тела значительно снижаются качество и количество мужской спермы. Характеристики семенной жидкости ухудшаются, что может привести к частичному или даже полному бесплодию, так называемой «стерильности». Сперматозоиды мужчин, страдающих ожирением, менее жизнеспособны, могут иметь значительные дефекты, что в свою очередь приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки и риску развития генетических мутаций. Чем значительнее выражено ожирение – там больше вероятность генетических пороков.

У подростков наличие избыточного веса также очень опасно. Нарастание лишних килограммов ведет к дефициту выработки мужских гормонов, запускающих механизмы полового созревания. У мальчиков таким образом можно вызвать задержку полового созревания.

Каким же способом можно лечить ожирение у мужчин?

Это интересует каждого пациента, озабоченного лишним весом, и рекомендаций тут может быть несколько. Первым делом, конечно, крайне желательно соблюдать диету. Это основная и самая жесткая рекомендация. Но соблюдать ее достаточно сложно. Тем не менее вполне возможно немного сбросить лишний вес и добиться улучшения настроения и самочувствия.

Но если вы временно сидели на жесткой диете с большим количеством ограничений, организм так или иначе потребует восполнить утраченные запасы, и, «сойдя» с диеты, возникает риск набрать потерянные килограммы, а иногда – наоборот, увеличить начальную массу тела. Даже без переедания вы рискуете проиграть схватку с обманутым организмом. Поэтому всевозможные диеты крайне нежелательны — для организма это сильный стресс. Наилучшим решением будет в корне поменять пищевые привычки.

Кроме изменения режима питания, необходимо не забывать о физических нагрузках. Оптимальны занятия физкультурой и спортом. Таким образом, наряду с уменьшением потребления калорий вы сможете увеличить расход энергии на физические упражнения. Очень полезно ходить пешком, такие упражнения не требуют какой-то специальной подготовки. Полчаса или немного больше интенсивной ходьбы в день в сочетании с рациональным питанием помогут сбросить вес. Лишней не будет и дополнительная физическая активность.

Если же вы поменяли рацион, до утомления занимаетесь физическими упражнениями, а результаты все равно оставляют желать лучшего, не исключен дефицит тестостерона в организме. А тестостерон – анаболический гормон, который также отвечает и за сжигание жиров.

О нехватке тестостерона в мужском организме можно судить по некоторым косвенным признакам: — половая дисфункция (снижение либидо, преждевременная эякуляция, бесплодие и эректильная дисфункция); — соматические нарушения (проблемы с мочеиспусканием, такие как частые и ночные позывы, нагрубание молочных желез (гинекомастия), боли в суставах и поясничном отделе, общая утомляемость и нарастание жировой ткани); — психоэмоциональные проблемы (депрессивное состояние, сонливость, утомляемость, раздражительность и нервозность, которые могут приводить к проблемам засыпания, бессоннице, ухудшению памяти и низким реакциям на раздражители).

Читать еще:  Ожирение печени лечение медикаментозное и эффективное

Лабораторная диагностика нехватки тестостерона является завершающим этапом в постановке диагноза. Выяснить уровень общего тестостерона можно, сдав анализ крови на гормоны. Диагноз «гипогонадизм» или дефицит тестостерона врач поставит в случае, если присутствуют описанные выше симптомы, а уровень общего тестостерона в крови не превышает 12 нмоль/л.

Терапия и профилактика дефицита тестостерона у мужчин методами доказательной медицины

Самой действенной терапией считается, как было показано выше, сочетание изменения пищевого рациона с физическими нагрузками, что позволит снизить потребляемые калории как за счет перехода на правильное питание, так и за счет физических упражнений, которые помогут интенсивнее расходовать энергию. Такая методика поможет одновременно восполнить дефицит тестостерона в организме и вылечить ожирение, поскольку тестостерон – главный гормон, отвечающий за жиросжигание.

Многие специалисты считают, что достаточно снизить лишний вес, чтобы запустить процессы увеличения выработки тестостерона, так как главный симптом – жировые клетки – уже не будут провоцировать дефицит мужского гормона, негативно сказываясь на эффективности диет. Эти вопросы до сих пор являются причиной множества медицинских дискуссий, так как идут вразрез с мнением некоторых медиков, настаивающих на поддерживающей коррекции тестостерона при лечении ожирения. Добиться желанных результатов лишь при помощи рационального питания и физических нагрузок, не корректируя мужские гормоны, пока представляется крайне сложным.

До сих пор в медицинских кругах не существует единого мнения и общей методики о поддерживающей терапии тестостероном в профилактике и лечении ожирения. Ответить на вопрос, необходимо ли искусственно восполнять дефицит тестостерона при его сочетании с избыточным весом, могли бы только полноценные медицинские исследования. Доказательные исследования помогли бы в составлении подобных методик и рекомендаций для лечащих врачей.

С точки зрения доказательной медицины самыми влиятельными исследованиями сейчас являются двойные плацебо-контролируемые исследования с большим количеством пациентов — одна группа пациентов проходит настоящую терапию мужским гормоном, а другая получает препарат-пустышку. В случае же двойного слепого тестирования ни врач, ни пациент не будут знать, что же за препарат получила контрольная группа – тестостерон или плацебо. Сложность проведения подобных экспериментов состоит в том, что не всякий пациент согласится на «слепую» терапию с неизвестным препаратом. Лечащие врачи в подобных исследованиях также испытывают сложности, так как требуется тщательно контролировать текущее тестирование.

Составлять международные рекомендации для лечащих врачей станет возможно лишь после проведения множества подобных исследований, а пока опираться в лечении ожирения можно на результаты уже проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых тестирований. Впервые в нашей стране такое исследование проводилось с 2005 по 2009 годы, контролировали его врачи С.Ю. Калинченко и Ю.А. Тишова, итогом стало написание кандидатской диссертации о роли коррекции дефицита тестостерона в лечении мужского метаболического синдрома.

Исследование имело целью показать, что доведение тестостерона в мужском организме до нормального уровня помогло снизить вес. У всех 170 пациентов-участников эксперимента были диагностированы нехватка тестостерона и ожирение. Изначально все они получили предписание врачей нормализовать пищевой рацион и увеличить физические нагрузки. При этом в процессе терапии большая часть пациентов получали инъекции ундеканоата тестостерона (препарат тестостерона), а остальные – плацебо, то есть внутримышечные уколы, не содержащие мужской гормон.

После 30 недель эксперимента выяснилось, что у пациентов, получающих тестостерон внутримышечно, окружность талии уменьшилась в среднем на 6 см по сравнению с получающими «пустышку». Также у них нормализовалась половая функция, снизились уровни триглицеридов, атерогенных липидов и холестерина. Ушли депрессивные проявления, улучшилось общее состояние, снизились «маркеры воспаления», которые обычно приводят к проблемам с сердцем и сосудами, а вырабатывает их жировая ткань.

У тех, кто получал плацебо, окружность талии тоже немного уменьшилась, в основном на счет увеличения физических нагрузок и уменьшения потребления калорий. Уровень же холестерина и триглицеридов остался у них на прежнем уровне, как и проявления депрессии и нарушения сексуальной функции.

Таким образом, можно заключить, что мужчинам, у которых диагностировано ожирение, нужно измерять уровень тестостерона, и в случае гипогонадизма необходимо проводить терапию тестостероном совместно с физическими упражнениями и рациональным питанием.

В наших медицинских центрах практикуется именно такой подход к лечению избыточного веса у мужчин. Одновременно корректируются и все сопутствующие ожирению проблемы. Эндокринолог и уролог (а у женщин – еще и гинеколог) могут рекомендовать и разработать индивидуальный комплекс не только физических упражнений и изменений привычек питания, но и курс гормональной коррекции организма, то есть восполнения недостающего тестостерона у мужчин.

Тестостерон и сжигание жира

● Вкратце о главном

Известно, что экзогенный тестостерон помогает снижать количество жировой ткани в организме человека, в чем давно убедились сотни тысяч культуристов, прошедших через «сушку». Впечатляющих результатов от диеты можно добиться только при поддержке тестостерона либо его производных и других синтетических стероидов. Но до недавнего времени не было исследований на тему того, как распределяется интенсивность жиросжигания по частям тела и существует ли зависимость эффекта от дозировки. Исследование, которое было проведено два года назад показало, что количество жировой ткани уменьшалось прямо пропорционально увеличению дозировки тестостерона на туловище и конечностях, однако высокие дозировки не повлияли на внутрибрюшную жировую ткань

Исследование проводилось национальными институтами здоровья Канады и США на основе гранта 1RO1AG14369. Результаты были опубликованы в журнале «Клиническая эндокринология и метаболизм» в июле 2013 года.

Рост количества жировой ткани в организме приводит к увеличению риска атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и многих других недугов. Также сегодня существует достаточно доказательств, что локальное накопление жировой ткани так же вредно, как и ее общее количество. Необязательно страдать от диагноза «ожирение», лишняя жировая ткань, вне зависимости от своего местонахождения на вашем теле, спровоцирует сопротивляемость инсулину, приведет к возможному инсульту, инфаркту, диабету второго типа и другим заболеваниям. Вмешательства по уменьшению количества жировой ткани снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Читать еще:  Ожирение 3 степени мкб 10

Для исследования были привлечены 54 здоровых мужчины в возрасте от 18 до 35 лет. В эксперименте не участвовали мужчины, которые принимали ААС за 12 месяцев до начала исследования. Все участники эксперимента получили инъекции агониста гонадотропина, который увеличивает выброс фолликулостимулирующего гормона, а также лютеинизирующего гормона. Снизив производство собственного тестостерона, все участники эксперимента были приведены к одинаковым показателям уровня тестостерона и таким образом поделены на пять групп в случайном порядке. Далее в течение 20 недель мужчины получали инъекции тестостерона энантата в дозировках 25 мг, 50 мг, 125 мг, 300 мг и 600 мг еженедельно. Общее количество жира, жир на конечностях и количество мышечной ткани измерялись с помощью рентгеновской абсорбциометрии. Количество жира в мышечной ткани и внутрибрюшной жир, количество жира на бедрах и животе измерялись с помощью МРТ.

11 мужчин оказались в первой группе (25 мг в неделю), 8 мужчин – во второй группе (50 мг в неделю), 12 – в третьей группе (125 мг в неделю) 10 – в четвертой группе (300 мг в неделю) и 13 человек – в пятой группе (600 мг в неделю). Исходные данные (вес тела, количество жира и уровень тестостерона) были примерно равны у всех участников на момент начала эксперимента. Рацион всех мужчин находился под контролем и составлял 150 килоджоулей на килограмм массы в день и 1,3 грамма белка на килограмм собственной массы в день.

Дозировки тестостерона энантата в количестве 25 и 50 мг в неделю не смогли вывести уровень тестостерона в крови до референсных значений. Дозировка в 125 мг привела к нормализации уровня тестостерона, и только дозировки в 300 и 600 мг привели к повышенным уровням тестостерона в крови. Низкий уровень тестостерона в крови привел к увеличению количества жировых отложений в организме.

Анализы «на курсе» показали следующие результаты: первая группа – 253 ng/dl, вторая группа – 306 ng/dl, третья группа – 542 ng/dl, четвертая группа – 1,345 ng/dl, пятая группа – 2,370 ng/dl.

По окончании эксперимента группа 1 показала 45%-е увеличение общего количества жировой ткани. Группа 2 показал 20%-е увеличение, группа 3 показала 5%-ю прибавку, а группы 4 и 5 показали 10%-е снижение общего количества жировой ткани.

Количество жировой ткани на конечностях в первой группе увеличилось на 18%, во второй группе – на 22%, в третьей группе – на 5%. Четвертая и пятая группы показали 10%-е и 15%-е уменьшение количества жировой ткани на конечностях.

Количество жировой ткани на туловище увеличилось в первой группе на 20%, во второй группе – на 18%, на 8% – в третьей группе. Четвертая и пятая группы показали 10%-е снижение количества жира на туловище.

Количество подкожного жира на бедрах увеличилось на 25% в первой группе, на 18% – во второй группе, не изменилось в третьей группе и уменьшилось на 5% и 10% в четвертой и пятой группах соответственно.

Количество межмышечного жира на бедрах в первой группе увеличилось на 30%, во второй группе – на 10% и уменьшилось в трех группах с высокой дозировкой тестостерона энантата на 10%, 15% и 25% соответственно увеличению дозировки.

Количество подкожного жира в области живота увеличилось в первой группе на 35%, на 25% – во второй группе, на 4% – в третьей группе и уменьшилось на 3% и 5% в четвертой и пятой группах.

Количество внутрибрюшного жира выросло в четырех группах! В первой группе – на 35%, в других группах – на 10%, в пятой группе внутрибрюшной жир уменьшился на 5%.

Количество сухой мышечной массы увеличилось во всех группах. В первых двух группах изменения оказались статистически незначительными. В третьей группе количество сухой мышечной массы выросло на 5%, в четвертой – на 10% и в пятой – на 17%.

Общий вес тела увеличился у всех участников эксперимента. В первой группе прибавка составила в среднем 2,3 кг, во второй группе – 3,6 кг, в третьей группе – 2,4 кг, в четвертой группе – 4,7 кг, и самую большую прибавку показала пятая группа – в среднем 6,3 кг.

В зависимости от дозировки экзогенного тестостерона, уровень свободного тестостерона варьировался от аномально низкого до аномально высокого относительно референсных значений. Количество жировой ткани уменьшалось в равной мере прямо пропорционально увеличению дозировки тестостерона на туловище и конечностях. Минимальные дозировки тестостерона показали увеличение подкожной, межмышечной и внутрибрюшной жировой ткани. Максимальные дозировки привели к значительному снижению межмышечной и подкожной жировой ткани, количество жировой ткани на конечностях уменьшилось, в том числе и на бедрах, однако высокие дозировки не повлияли на внутрибрюшную жировую ткань. Жировая ткань практически исчезла на конечностях в трех группах с максимальными дозировками тестостерона.

Понижение уровня тестостерона ниже референсных значений приводит к увеличению количества подкожной жировой ткани, а также глубоких отложений на конечностях и области живота.

Ученые смогли доказать то, что уже испытали на себе соревнующиеся культуристы: до определенной степени введение в организм стероидов обладает дозозависимым эффектом. То есть чем выше доза, тем выше результат. Именно на «сушке» выступающие культуристы практикуют самые высокие дозировки гормонов, гораздо большие, чем при наборе мышечной массы. Однако и степень негативного воздействия на организм существенно возрастает. Профессиональный спорт и здоровье – понятия малосовместимые

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector